Jste
1 = Žena
2 = Muž

Jaký je počet obyvatel v místě vašeho bydliště?
1 = Méně než 2 000 obyvatel
2 = 2 000 - 10 000 obyvatel
3 = 10 001 - 50 000 obyvatel
4 = 50 001 - 100 000 obyvatel
5 = více než 100 000 obyvatel

Jaký je čistý měsíční příjem Vaší rodiny (domácnosti)?
1 = do 20.000
2 = 101.000 a více
3 = 21 000 - 30.000 Kč
4 = 31.000 - 40.000
5 = 41.000 - 50.000
6 = 51.000 - 60.000
7 = 61.000 - 70.000
8 = 71.000 - 80.000
9 = 81.000 - 90.000
10 = 91.000 - 100.000

Nejvyšší dosažené vzdělání
1 = základní/á
2 = vyučen nebo SŠ bez maturity
3 = maturita
4 = vyšší odborná škola
5 = vysokoškolské bakalářské (Bc.)
6 = vysokoškolské magisterské (Mgr., Ing.)
7 = vysokoškolské doktorské (Dr.)
8 = Jiné

Primární ekonomická aktivita
1 = student/ka
2 = invalidní důchodce
3 = zaměstnaný/á
4 = živnostník, OSVČ, podnikatel
5 = v domácnosti/dobrovolně nezaměstnaný/á
6 = nezaměstnaný/á
7 = starobní důchod
8 = mateřská/rodičovská dovolená

Moje zdraví je celkově dobré
1 = Vůbec nesouhlasím (1)
2 = Mírně nesouhlasím (2)
3 = Ani souhlasím ani nesouhlasím (3)
4 = Mírně souhlasím (4)
5 = Úplně souhlasím (5)

Rodinný stav
1 = svobodný/á
2 = ženatý/vdaná
3 = rozvedený/á
4 = vdovec, vdova
5 = v partnerském vztahu
6 = řeholník, řeholnice, kněz

Uveďte, jak intenzivně v porovnání s ostatními prožíváte: Světlo
1 = 1
2 = 2
3 = 3
4 = 4
5 = 5
6 = 6
7 = 7
8 = 8
9 = 9
10 = 10

Jak často Vás trápil některý z uvedených problémů V POSLEDNÍCH DVOU TÝDNECH. Pocit, že se Vám život nevydařil.
1 = 1
2 = 2
3 = 3
4 = 4

Jak často jste za uplynulý měsíc: Pil/a kávu?
1 = 1
2 = 2
3 = 3
4 = 4
5 = 5
6 = 6

Označil/a byste se nyní za věřícího člověka?
1 = Ano, jsem člen církve nebo náboženské organizace
2 = Ano, ale nejsem člen církve nebo náboženské organizace
3 = Ne
4 = Ne, jsem přesvědčený ateista

Jak často navštěvujete bohoslužby nebo náboženská shromáždění?
1 = Vůbec je nenavštěvuji
2 = Příležitostně
3 = Často, ale ne každý týden
4 = Snažím se jednou týdně
5 = Více než jednou týdně

Následující otázky se týkají toho, jak prožíváte různé aspekty Vašeho života. U každé z následujících otázek označte, jak často prožíváte uvedený pocit. Jak často máte pocit, že Vám chybí společnost druhých?
1 = 1
2 = 2
3 = 3

Považuji se za někoho, kdo je zdrženlivý.
1 = 1
2 = 2
3 = 3
4 = 4
5 = 5

Kolik lidí je vám tak blízkých, že se na ně můžete spolehnout, když máte velké osobní problémy?
1 = Žádný
2 = 1-2
3 = 3-5
4 = 5+

Jak velký zájem a starost projevují lidé o to, co děláte?
1 = Žádný
2 = Malý
3 = Nejistý
4 = Určitý
5 = Velký

Jak snadné je získat praktickou pomoc od sousedů, pokud byste ji potřebovali?
1 = Velmi obtížné
2 = Obtížné
3 = Možné
4 = Snadné
5 = Velmi snadné

Máte diagnostikované dlouhotrvající fyzické onemocnění nebo postižení? Prosím označte všechny, které se na Vás vztahují: ischemická choroba srdce
1 = Ne
2 = Ano

Jak často jste v posledním měsíci měl/a myšlenky na sebevraždu?
1 = Nikdy (1)
2 = Občas (2)
3 = Některé dny (3)
4 = Většinu dní (4)
5 = Každý den (5)
6 = Mnohokrát denně (6)

Do jaké míry jste v posledním měsíci měl/a nad těmito myšlenkami kontrolu?
1 = Bez kontroly (0)
2 = 1
3 = Plně pod kontrolou (10)
4 = 2
5 = 3
6 = 4
7 = 5
8 = 6
9 = 7
10 = 8
11 = 9

Jak blízko jste během posledního měsíce měl/a k pokusu o sebevraždu?
1 = Vůbec ne blízko (0)
2 = 1
3 = Pokusil jsem se o sebevraždu (10)
4 = 2
5 = 3
6 = 4
7 = 5
8 = 6
9 = 7
10 = 8
11 = 9

Do jaké míry vás v posledním měsíci sužovaly myšlenky na sebevraždu?
1 = Vůbec ne (0)
2 = 1
3 = Extrémně (10)
4 = 2
5 = 3
6 = 4
7 = 5
8 = 6
9 = 7
10 = 8
11 = 9

Rozuměli Vaši rodiče/opatrovníci Vašim problémům a starostem?
1 = (1) Vždy
2 = (2) Většinu času
3 = (3) Někdy
4 = (4) Zřídka
5 = (5) Nikdy
6 = (6) Odmítl/a odpovědet

Jak často Vám Vaši rodiče / opatrovníci neposkytovali dostatek jídla, dokonce i když tak mohli snadno učinit?
1 = Častokrát
2 = Párkrát
3 = Jednou
4 = Nikdy
5 = Odmítl/a odpovědet

Žili jste s členem domácnosti, který/á byl/a problémový pijan/ka nebo alkoholik/čka nebo zneužíval/a drogy nebo léky?
1 = Ne
2 = Ano
3 = Odmítl/a odpovědet

Byli Vaši rodiče někdy odloučeni nebo rozvedení?
1 = Ano
2 = Ne
3 = Nehodí se
4 = Odmítl/a odpovědet